Pre-Consultation Form | Health First

top of page

Assigned Doctor

First name

Last name

Birthday

Zi

Lună

An

Email

Phone

Ce simptome ai?*

Când au început simptomele?*

Simptomele sunt constante sau vin și pleacă?*

Pe o scară de la 1 la 10, cât de gravă este disconfortul sau durerea ta?*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ai mai experimentat asta?*

Există ceva care o face mai bună sau mai rău?*

Are there any chronic conditions or medication we should be aware of?

Upload Document

123-456-7890

37 Fulmead Road, Reading, Marea Britanie

bottom of page